21 .éme GRAND MARCHE AUX PUCES

			DE

        	 l'ASBLANC VIEUX-THANN

		LE 17 juin 2007

Restauration sur place: assiette froide et grillade
Renseignement et reservation au 03.89.37.85.31
M. Francis MADENSPACHER 23 rue de Franche Comté 68800 vieux-thann

		11€ les 5 mètres

NOM :........................................	Prénom :......................................			
tel :......................

Date et lieu de naissance :...........................N° du vehicule : .......................

Adresse:_____________________________________________________________________________
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N° de la carte d'identité, passeport ou RC pour professionnels :....................

				        Date de délivrance :........................


Certifie sur l'honneur ne pas être commerçant, de vendre due des objets personnels et usagés 
et de participer à ce type de manifestation à titre exceptionnel.

Réserve une place de...........mettre Ci-joint un chèque  de...........€uros à l'ordre de L'ASBLANC


						
			Signature :